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药物不良反应:每个宜昌心理咨询师都应该知道的

2020-06-05

 

邓卫华  (Anthony Ragusea  宜昌心理咨询师

 

宜昌卫生服务心理学杂志 分享

 

细节

 

抽象

        药物不良反应(ADR)是药物的不良,不良和有害副作用。目前,美国每年报告的ADR超过200万。精神卫生领域的ADR可以分为大的(需要立即关注)和普通的(需要关注,但通常不会带来危机)。本文介绍了五个主要ADR和五个常见ADR的警告信号。描述和讨论了心理学家应如何应对患者正在经历这些ADR之一的情况。

临床小插图

您的患者萨拉(Sara)在每周的治疗中已经看过一年了,但最近有所挫折并短暂住院。现在,她已通过新的药物治疗计划从当地精神病部门被释放。突然停用了她的氟西汀处方(Prozac; 60 mg /每天),并换用了另一种抗抑郁药文拉法辛(Evenxfax; 75mg /每天),并增加了利培酮的处方(Risperdal; 4mg /每天)。三天后,她打电话给您,非常关注。她报告有震颤,轻度发烧,失眠,心跳加速和焦虑。萨拉(Sara)已通过当地社区的精神卫生系统看过一名精神科医生,但预约约需数月时间。您与患者的主要医疗提供者联系,后者是医师助理。他告诉您,他怀疑这可能是心身原因,并违背了在医院更换药物的精神科医生的判断。但是您已经看过患者一年了,却从未见过患者报告类似症状。您怀疑这个问题与她的药物变化有关。您告诉病人该怎么办?

药物不良反应

药物副作用是按照处方服用药物时发生的意外反应。药物不良反应(ADR)是始终有害且有害的药物副作用。这种差异的一个例子是苯海拉明(Benadryl),这是一种用于帮助鼻充血的抗组胺药。第一代抗组胺药的常见作用是镇静作用,根据患者的需要,这可被视为副作用或ADR。如果用作助眠剂,则可能需要这种副作用。但是,如果在白天服用,镇静剂的质量可能会损害其功能,因此将被视为ADR。当由于药物对患者造成伤害时,这称为药物不良事件。这些术语经常互换使用,

副作用和ADR通常是剂量依赖性的,但当患者开始使用新药或停用旧药时也可能发生。例如,轻度的躁动,失眠或胃部不适是开始选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI;通常称为引发副作用)的已知ADR,但这些通常会在一周左右的时间内消失。

在开放的小插图中,患者可能正在经历5-羟色胺综合征,这是可能由于氟西汀的突然停用而引起的药物不良反应,氟西汀的半衰期较长,大约为两周(所需时间为药效的一半)。血液中的药物要消除)。在氟西汀完全离开她的系统之前,添加文拉法辛或利培酮(文拉法辛因其更强的血清素能作用而更可能是罪魁祸首)被认为可能将5-羟色胺增加到危险水平,这可以解释她所描述的症状。

血清素综合症的核心早期症状包括(a)躁动,(b)反射亢进,(c)出汗(过度出汗)和(d)震颤。其他轻度症状可能包括精神状态改变,发抖,肌肉抽搐,腹泻,运动协调不良和瞳孔扩大。随着病情恶化,过度刺激的这些影响变得更加严重,包括血压升高和高烧。严重的5-羟色胺综合征非常危险,导致休克,癫痫发作和肾功能衰竭的风险增加,有可能导致死亡。许多药物和草药都有可能引发5-羟色胺综合症,当不同类别的血清素能药物联合使用时,赔率增加,尤其是在较高剂量下,尽管该综合症仍可以在中等剂量的单药治疗期间开始。

有了这种医学知识,对于不开处方的心理学家,合理的行动方针是让患者尽快与其主治医师会诊,或者在症状更严重的情况下,将患者送往急诊室并向急诊室解释。患者和/ER医师关注的问题是什么,以便可以对患者进行监视和适当治疗。例如,遇到躁动,出汗和体温略高的患者可能只需要与处方提供者交谈,而患有危险的血压升高,高烧或其他严重损害功能的症状的患者应去咨询医生。 ER。不开处方的心理学家指示患者停止服药是不合适的。

ADR的发生率和患病率

不良反应的数量向FDA报告不良事件报告系统(FAERS)数据库,在过去的几十年中已经爬山指数增长,从大约141,0001995年,约6720002010年,200多万在2018年(FDAND) 。这种增加的原因尚不清楚,但是ADR的增加超过了处方的增加。药品不良反应住院的主要原因有130万次相关的不良反应每年(中心疾病控制和预防住院,ND)。其中8.1%与精神科药物有关。根据FAERS数据库,2019年向FDA提交了超过200万份可疑ADR报告。专家怀疑,这些报告与实际数字相比有很大的低估,因为许多ADR并未被这样认为(并且即使是,也可能没有报告)。即使其他类别的药物可能更可能引起ADR,但精神药物是全国范围内最常用的处方药。它们也是心理学家患者中最有可能引起ADR的药物类别。

ADR的认识增加,对药物的熟悉程度提高以及易于报告的原因,所有这些都可能是ADR报告数量增加的原因。无论其他因素如何影响报告,很明显,ADR都是常见的,很容易被忽略或错误识别。鉴于ADR数量的增加,有些人可能会认为精神药物在人群层面上的好处并没有超过风险,因此我们应该抛弃它们,而转向包括心理治疗在内的更安全的治疗方法。但是,在讨论药物的危害时,重要的是不要忽视药物的许多益处。可以说,对精神药物的处方应比对他们的风险有更清醒的认识,并且心理学家(无论是否开处方)都可以很好地定位为适度的治疗选择。心理学家

心理学家的作用

美国心理学会为心理学家制定了一套指导方针,阐明了心理学家可能适当地填补与精神药物有关的不同角色,以及每种角色所需的不同技能组合(美国心理学会,2011年)。

信息提供者是心理学家最常见的角色,涉及向客户或患者解释药物的工作方式,其益处和风险以及其他有关药物的研究。合作心理学家不同于提供心理学家的信息,因为他们积极参与药物决策。他们没有开处方,但是他们可以与医生紧密合作,确定应该采用什么治疗方案以及何时需要改变治疗方案。开处方心理学家是指那些在允许开处方的特定州接受特殊训练并获得许可的心理学家,他们实际上开了精神药物。无论心理医生采用哪种角色,都有一系列实践指南,该角色的每位心理学家都应了解该实践指南。

心理学的过去曾有一段时间,医生和一些心理学家质疑心理学家有权向客户提供有关药物的基本教育信息的权利。实践准则的建立消除了这样的观念,即知识渊博的心理学家不愿意向患者或医师表达对精神药物的看法。然后,心理学家必须提出以下问题:与该患者相关的我作为心理学家的角色是什么?该问题的答案决定了哪种实践准则适用于心理学家。例如,APA指南建议信息提供心理学家客观地考虑他们在药物治疗方面的能力范围,并在提出建议之前寻求适当的咨询……”2011)。讨论的另一相关准则指出:鼓励心理学家评估自己对药物作用的感受和态度……因为这些感受和态度可能会影响与患者的沟通(美国心理学会,2011年)。换句话说,例如,您倾向于信奉精神药物作为一种有益力量,还是倾向于不惜一切代价避免使用药物?当然,这两种观点都不正确,因为药物既有益处也有危害的潜力,但是人们可能会偏向一个方向或另一个方向。我们有责任尽可能准确地向公众介绍精神药物。这些知识只能来自对现有研究的深入了解以及对我们所不知道的知识的赞赏。

” ADR和普通ADR

X一期的《卡拉特报告:精神病学》(https://www.thecarlatreport.com/)展示了保持对我们自己偏见的严格审查者的重要性。在两篇不同的文章中,有两个被广泛认为的事实实际上是毫无根据的:米氮平是万拉法辛作为抗抑郁药的有效增强剂(JordanAiken2019),而帕罗西汀是最有效的抗焦虑抗抑郁药(Aiken 2019-FDA批准Paxil用于广泛性焦虑症,恐慌症和社交焦虑症的信念得到了强有力的加强。文章重点介绍了较新的研究,这些研究表明这两种方法都没有特殊的好处。归咎于这些错误信念的存在,人们倾向于接受普遍认为的智慧为真理,倾向于寻找能够证实先前存在的信念的证据,以及对质量低下或偏颇的研究的依赖。这提醒心理学家对我们自己的偏见保持警惕,并对我们的知识基础持怀疑态度。

ADR将分为两大类,大类普通类。这些类别不是1的。有些ADR可以很容易地放在两者中。为了简化一个复杂的主题,本文将依靠这种任意的区别。

大人物

心理学家需要认识到危险的ADR的警告信号,心理学家需要教育患者有关其医师可能由于时间限制或不想让患者不必要地担心而可能未提及的医学风险。治疗目标必须与患者知情权(即使是罕见的ADR)保持平衡。心理学家必须敏感地对待此类对话,并且对事实有扎实的了解,以免误导服务对象或患者。

1.过敏反应

过敏反应不同于对药物的不耐受或敏感性。过敏反应特别涉及免疫系统的激活,并且免疫反应的范围可能从轻度到致命。可能以其潜在的过敏风险而闻名的精神药物是拉莫三嗪(Lamictal),因为它与过敏性皮肤病反应有关,包括史蒂文斯-约翰逊综合征(SJS),这是一种潜在的致命反应。这种危险的名声有些不公平,因为许多药物都有可能引起类似于拉莫三嗪的过敏反应,包括其他抗癫痫药,抗生素,别嘌醇(通常用于痛风和肾结石)和某些抗炎药。这些是最有可能的罪犯,但是还有许多其他药物或疾病不太可能导致相似的症状,甚至有病毒感染会导致SJS。因此,明智的临床医生理解要记住的重要事实是不仅拉莫三嗪会引起过敏反应,而且患者及其治疗专业人员必须始终警惕其他可能引起过敏反应的原因。

SJS最初最明显的表现为皮疹,皮肤上可能有水泡和疮。这可能会出现在口腔,喉咙,眼睛,生殖器和肛门的柔软粘膜上。其他症状包括发烧,全身酸痛,咳嗽,通常先于皮疹的发生和可能被解雇的流感(国立医学图书馆,ND)。尽管SJS本身是一个令人非常困扰的ADR,但快速解决这一问题至关重要,因为否则可能会导致皮肤剥落,皮疹扩散和皮肤进一步退化。当严重且普遍时,这用不同的名称来表示:毒性表皮坏死(TEN)。在此阶段,皮肤不仅发炎,而且实际上会脱落并死亡,这可能导致患者死亡,其方式类似于在火中严重烧伤的人。实际上,TEN的患者通常在医院烧伤病房接受治疗。死亡率的估算各不相同,但据报道,通常有25%至30%的患者会死亡。生存下来的人面临着漫长而艰难的康复。

举例来说,如果您发现患者脸上出现了皮疹(您知道自己正在服用几种不同的药物,其中一些药物可能引起SJS),典型的反应是立即停止可能导致这种反应的所有药物。这是需要注意的重要的是治疗的心理学家应该不是单方面指示病人停止服用他们的药物,如非处方心理学家是不许可的停止用药,也不应处方心理学家单方面中止非精神药物。适当的反应是及时联系患者的医师或将患者送往急诊室。

还有其他与SJS / TEN相似的潜在致命药物反应,例如具有嗜酸性粒细胞增多和全身症状(DRESS)的药物反应,这也表现为广泛的皮疹,还与某些血液异常有关。DRESS的原因是复杂且不清楚的,可能是由于患者的遗传因素和/或疱疹病毒的重新激活作为对某些药物的间接反应(Choudhary等人,2013)。与DRESS最相关的药物包括别嘌呤醇(尿酸减少剂),抗惊厥药(如苯妥英钠),抗生素和NSAID(例如布洛芬)。DRESS的治疗与SJS相似,主要包括迅速识别并撤消违规药物,然后对症治疗。

重要的是要注意SJS很少见。英国最近的一项流行病学研究发现,每年的总发病率是每百万人5.76例(Frey等人,2017年),与美国过去的其他估计一致。SJS通常在新引入药物或剂量大幅度增加时发生,因此在这些时候应引起更多注意。过去曾对药物产生过敏反应的人通常不应尝试再次服用该药物。

2.心脏并发症

许多药物都有可能改变正常的心动周期。心理学家应注意可能引起这些改变的药物,注意有可能发生危险的心脏变化的较高风险的患者,并应鼓励医师和患者提高意识。心理学家最关注的心动周期方面是所谓的“ Q“ T之间的发作(或心室开始收缩与停止放松之间的时间) 。这称为“ QTQTc间隔,可以在心电图上轻松识别。间隔时间的改变可能会使人处于心律异常的危险中,其范围可能从良性到危及生命。最严重的风险是潜在的称为Torsades de Pointes的状况,节奏变得混乱,并可能退化为心室纤颤,这通常是致命的。

QT间隔可以通过许多药物以及非药物条件进行更改。患者常常不知道这些变化。更改的持续时间本身并不有害。如果心电图(EKGECG)显示QT间隔延长的证据并突然停止可疑药物,明智的临床医生不应反应过度。相反,应该讨论这种情况的风险,并考虑其他心脏危险因素,既存条件,以及可能影响QT间隔的药物风险和益处的讨论。

重复一遍,许多药物会影响QT持续时间。可以延长QT的一些精神药物包括氟哌啶醇(Haldol),奥氮平(Zyprexa),齐拉西酮(Geodon),喹硫平(Seroquel),利培酮(Risperdal),美沙酮,所有抗抑郁药(不同程度)和刺激性药物用于治疗注意力问题的人。由于多种药物会导致QT延长,因此重要的是要注意患者正在服用其他药物-因为其他QT延长药物可能会增加风险。妇女;老人 体重极高或极低,有晕厥史或晕厥史或年轻时猝死的家族史的人;有心脏病,肾脏或肝病病史的人处于较高的风险中。电解质水平紊乱,例如低钾血症(低钾)或低镁血症(低镁),

考虑到除了具有某些危险因素的患者以外,通常风险较低,并且不值得花费时间和金钱进行检查(这不值得花费很多时间和金钱),许多医生不会在开始可能延长QT的药物治疗之前常规订购基线心电图或血清电解质水平。患者可能负担不起)。不需要进行测试,但是美国精神病学协会建议在换药前不到一个月获得基线心电图(Funk等人,2018)。测量基线心电图和血清电解质水平是一种很好的做法,一旦确定患者使用该药物,至少还要再进行一项检查。没有q的截止点,必须在该点停止用药,但通常应在开始对违规药物进行风险/获益分析时,将QT延长大于500毫秒。有关的心理学家应考虑咨询患者的医生,并讨论当患者患有已知的心脏病以及传统上体重增加不明显或出现Torsades de Pointes的更多危险因素时,EKG是否合适。当服用QT延长药物的患者出现心脏样症状,包括晕厥,头晕或心时,D应该咨询心脏病专家。

3.系统变化

许多精神药物不良反应涉及肌肉或运动功能的改变。这些包括迟发性运动障碍(通常涉及面部或四肢肌肉的非自愿身体运动),静坐无力(强烈的躁动),横纹肌溶解(骨骼肌组织快速衰竭),肌肉痉挛和肌肉僵硬。其中一些代表着生活质量而不是安全的风险,而另一些则可能导致严重的健康后果,或者可能是威胁生命的问题的征兆。

该类别中最严重的ADR是抗精神病药物恶性综合症(NMS),这是一种抗精神病药物的潜在致命反应,大约有1%的人服用这些药物。它更可能在治疗开始时或剂量变化后发生,但可能随时发生。高效能的第一代抗精神病药物(如氟哌啶酮)会增加风险。当左旋多巴等多巴胺能药物(用于治疗帕金森氏病)突然停药时,也会发生这种情况。从肌肉痉挛和僵硬,震颤,发烧,出汗,血压不稳定,躁动和del妄开始,会出现一系列症状。如果病情恶化,则可能导致横纹肌溶解,高钾血症(危险的高钾水平),肾衰竭或癫痫发作。据报道,NMS的死亡率约为10%。

NMS的病理生理学尚未完全了解,但据信基本上反映了中枢神经系统中多巴胺的极端阻滞的后果。NMS的治疗围绕停止有问题的药物治疗,然后提供住院支持治疗直至病情好转。如果提早发现,那么恢复的可能性就很高。尽早识别NMS可能很困难,因为症状可能会误认为其他问题,例如病毒感染或精神病症状加重。不开处方的心理学家应保持警惕NMS的症状,尤其是在近期药物变化或其他高风险情况下的患者,对患者进行潜在的警告信号的教育,如果怀疑NMS,应立即通知开处方的医生。

4.体重增加

传统上,体重增加并未被视为严重的ADR。与立即出现的精神症状相比,临床医生倾向于将体重增加视为次要问题。但是体重增加会对整体健康和身体形象产生负面影响。它可能会阻止对药物的依从性,在某些情况下可能导致代谢综合征。代谢综合症本身不是疾病但是变化丛生,极大地增加了患各种疾病的风险。该综合征通常发生在已经超重的人中,无论他们是否服用精神药物。据信,美国三分之一以上的成年人患有该综合征。已知精神病患者,特别是抗精神病药会导致该综合征。风险在某种程度上与药物治疗期间增加的体重无关,这意味着体重增加较少的患者可能会发生代谢综合征,而体重增加较高的患者则可能不会。该综合征的要素包括:(a)血压升高;(b)血糖升高;(c)身体脂肪,尤其是腰部周围的脂肪增加;(d)甘油三酸酯和LDL胆固醇增加;以及(e)低HDL胆固醇。

这些情况越多,发生心血管疾病,糖尿病和中风的风险就越大。代谢综合症通常可以通过运动和健康饮食来控制,但对于那些患有精神健康问题或已经与肥胖作斗争的人来说,改变生活方式可能是困难的。体重增加是大多数抗抑郁药经常被忽略的副作用,但是几乎所有类型的抗抑郁药(包括三环类,单胺氧化酶抑制剂[MAOIs]SSRIs)都可能增加体重。抗抑郁药安非他酮(Wellbutrin)是一种去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂,不太可能引起体重增加,并可能导致体重减轻。其他因体重增加而闻名的精神药物包括情绪稳定剂,例如锂,divalproexDepakote)和丙戊酸盐,以及许多抗精神病药,包括奥氮平(Zyprexa),氯氮平(Clozaril)和喹硫平(Seroquel)。通常在治疗开始时体重增加较快,但在整个治疗过程中也可能逐渐增加。因为增加的重量可能很小到看不见(平均每月可能是两到四磅),所以注意力不集中的患者和/或保健专业人员很可能不会注意到它或将其归因于其他东西。比药物。

明智的临床医生将在开始可能引起体重增加的药物之前(甚至对于不太可能但可能导致体重增加的药物)获得基线体重和血脂水平。。但是,许多医生不这样做,可能是由于困难和费用,或者是因为医生预期患者不太可能在药物上停留足够长的时间以至于体重成为问题,或者是因为患者似乎没有体重减轻的原因。易患代谢综合征(例如,身体活动,正常或体重不足)。即使是不开处方的心理学家,也可以通过了解这种潜在的ADR并鼓励患者密切监测体重来提供帮助。也没有什么可以阻止心理学家在办公室进行体重测量的,因为这不需要特殊的培训。

5.意识改变

精神状态的变化,包括意识错乱,神志不清,del妄,妄想,精神病,卡塔托尼亚,躁狂症,嗜睡,癫痫发作,抑郁或躁动,都是ADR的非特异性指标。精神状态改变可能反映了相对良性或危及生命的ADR意识的改变状态可能包括心理学家或精神病医生通常关心的上述表述,但该术语本身涵盖了主观体验或客观行为的更大范围的变化。

诸如大麻或可卡因这样的娱乐性精神药物可以例如改变意识,但是方式却截然不同。意识的改变也可以通过非药理学方法引起,例如冥想,催眠或剧烈运动。感染或其他医学疾病,以及头部外伤或其他形式的脑部损伤均可改变意识。意识改变可能在外部并不明显。的确,没有统一的术语定义,但是总的来说,它是指主观体验或行为相对于基线的某些改变,但是它是确定的。要使用这样模糊的定义,可能需要敏锐的观察和评估技能,以识别和确定意识状态改变的原因。还应该明确的是,改变意识不一定是消极的。这是精神药物的几乎普遍的目标。

在临床上,我们主要关注的是意识的消极,戏剧性和可能明显改变的状态,这些状态可能预示着危险或致命的药物反应。意识改变可能是迄今为止讨论的一些ADR的症状,例如5-羟色胺综合征和NMS。由药物产生的意识变化几乎肯定会与身体中的其他变化同时存在,因此会产生可证实可疑ADR的身体症状。

可以对认知有其他影响的药物的全面列表可在《 BeersCriteria®老年人潜在不当用药》(2019年美国老年医学会BeersCriteria®更新专家小组,2019年)中找到,该文件应成为老年人工作的标准资源。该清单中包括可能导致认知障碍(意识改变的一种形式)的药物包括第一代抗组胺药,苯甲酸安非他酮(Cogentin),三环抗抑郁药(TCA),抗精神病药和苯二氮卓类。关于精神药物可以负面改变意识的方式的详尽讨论超出了本文的范围。

特别有问题的药物是那些对胆碱能系统有影响的药物。乙酰胆碱(有时缩写为ACh)是在中枢神经系统和周围神经系统中发现的主要神经递质。它由运动神经元使用,对于控制骨骼和平滑肌至关重要。在大脑中,它涉及控制从唤醒到注意力和动机的所有领域。不仅ACh的影响深远,而且许多处方的精神药物对该系统都有不同程度的影响,尽管ACh很少是该药物的预期靶标(用于治疗痴呆的乙酰胆碱酯酶抑制剂除外) 。

精神药物往往具有阻断ACh传播的作用,这被称为抗胆碱能作用。抗胆碱能症状多种多样,但与意识有关,包括头晕,精神错乱、,妄,记忆力问题,幻觉,躁动,注意力不集中,情绪升高或沮丧,易怒和思想障碍。如果认知症状伴有口干,震颤和尿retention留等身体症状,则抗胆碱能药物不良反应特别可能。由于ACh的影响是如此多样,患者可能不太可能将其物理或认知变化归因于他们的药物治疗。大多数抗精神病药具有抗胆碱作用(不同程度取决于药物),但是三环类抗抑郁药(如阿米替林)因其抗胆碱作用而臭名昭著,以及第一代抗组胺药,例如苯海拉明(Benadryl)和羟嗪。SSRI也具有抗胆碱作用。还有更多非胆碱能或抗胆碱能药物。

抗胆碱能症状对于某些患者来说可能只是令人讨厌的,但特别是对于已经对这些作用更加敏感的老年患者,它们可能是危险的。它们可能导致跌倒,迷失方向或痴呆(更不用说其他重大的身体影响)。心理学家应熟悉各种潜在的抗胆碱能症状及其产生的药物,并应保持警惕,以防患者出现这些症状。

普通人

本节将介绍常见的ADR,这些ADR既常见又不太可能具有危险性,但可能会导致临床生活质量发生重大变化,或者可能不被视为与药物相关。

1.互动效应

5-羟色胺综合征通常出现在服用一种以上血清素药物的人群中,因此它是相互作用作用的一个很好的例子。心理学家应注意两种类型的药物作用:动态和动力学。可以将药效学作用视为药物对身体的作用(例如,增强神经递质的传递,降低血压)。药代动力学作用是身体对药物的作用(例如,药物如何代谢,药物如何从体内清除。)添加一种以上的药物可以改变动力学或动态作用。相互作用的影响非常普遍,但并不总是不好的,通常在临床上并不重要。两种药物可能会协同工作,从而比单独使用任何一种药物都更能降低血压,例如,但是这种差异的大小可能只是几个问题,而不必担心,特别是对于已经患有高血压的人。因此,目标不是避免交互作用,但要注意可能会发生什么影响。

药物相互作用的方式有很多,重要的是要记住,理论相互作用甚至试管中观察到的相互作用可能很少或没有临床表现。但是,有一些值得注意。一种相互作用作用是通过代谢途径竞争。大多数药物会被一个或多个肝酶家族分解,转化为可从尿液中排出的水溶性物质。有许多酶多态性需要注意,读者可能熟悉细胞色素P450家族中的某些酶,尤其是3A42D6IA2同工酶。相互作用的影响取决于药物充当不同同工酶底物的程度。有时可能有一种充当主要的新陈代谢者,而另一种充当较少的参与者,次生代谢者。当作为相同酶底物的两种药物同时流通时,它们可能使可用酶不堪重负,从而导致高于预期的药物水平和相关的临床效果。另一类相互作用效应是一种药物抑制(减慢)或诱导(加速)另一种药物的分解。这可能有多种原因,但最终结果可能是药物水平过低或出乎意料。代谢药物相互作用是常见的,可能是许多药物不良反应的原因。另一类相互作用效应是一种药物抑制(减慢)或诱导(加速)另一种药物的分解。这可能有多种原因,但最终结果可能是药物水平过低或出乎意料。代谢药物相互作用是常见的,可能是许多药物不良反应的原因。另一类相互作用效应是一种药物抑制(减慢)或诱导(加速)另一种药物的分解。这可能有多种原因,但最终结果可能是药物水平过低或出乎意料。代谢药物相互作用是常见的,可能是许多药物不良反应的原因。

代谢诱导的一个典型例子是作为温和的SSRI的药草圣约翰草与蛋白酶抑制剂的结合,蛋白酶抑制剂是用于治疗HIV的药物。作为非处方药的圣约翰草可能由艾滋病毒感染者自行服用,他们也因此在医生或心理学家不知情的情况下感到沮丧。这很危险,因为圣约翰草极大地诱发了蛋白酶抑制剂的新陈代谢,这意味着HIV药物从体内清除得太快,这可能会影响病毒抑制。因此,艾滋病毒患者切勿服用圣约翰草。氟西汀和帕罗西汀等SSRI会抑制使用2D6酶途径的药物的代谢。这方面的一个例子是对血压药物美托洛尔的代谢抑制,导致该药物的水平高于预期水平,并且血压下降幅度更大,可能会造成危险。奥美拉唑是一种常用的非处方质子泵抑制剂(用于治疗烧心),可抑制SSRI西酞普兰的代谢,导致其水平高于预期并增加QT延长的风险。

对于不开处方的心理学家来说,记住交互作用将是一项艰苦的努力。也就是说,致力于记忆更常见的药物相互作用,例如圣约翰草和HIV药物,或者卡马西平(Tegretol)倾向于中和避孕药的方法,可能对临床医生有所帮助。在线存在无数药物相互作用资源来协助临床医生,许多资源免费。一些示例是www.webmd.comwww.drugs.comwww.medscape.comwww.epocrates.com。不同的站点可能具有不同的功能,例如检查与非处方药(例如烟草或酒精)的相互作用的能力。使用这些资源时,需要临床判断。取决于所讨论的药物,潜在相互作用的清单可能很长,而且似乎令人恐惧。重要的是要记住,结果是潜在的问题,无法保证,即使结果可能不会达到临床可操作的严重程度。

2.肠胃问题

胃肠道症状通常与精神药物有关,尽管这些症状(例如腹泻,便秘,恶心)通常较轻,但有时在风险较高的患者中,这些症状可能很危险。长期使用精神药物实际上可能导致严重的胃肠道疾病。当然,同样重要的是要记住,精神病患者更容易出现胃肠道不适,并将其作为与心理健康诊断相关的症状,因此,将两者分开有时会有些棘手。

SSRIs会引起GI症状,尤其是大便稀疏,腹泻和恶心,因此臭名昭著,部分原因是体内的大多数血清素受体都存在于肠道而不是大脑中。由于上述三环类抗抑郁药的抗胆碱能特性,它因引起便秘和尿retention留而臭名昭著。如果存在精神病使恶化的情况恶化,则现有的胃肠道问题或正在服用其他导致便秘(例如鸦片)或腹泻的药物的患者可能会面临更严重的医学问题。尽管D危险度很低,但SSRIs也增加了肠道出血的风险-然而,对于长期服用非甾体抗炎药(NSAIDs)的患者,它也可能引起出血,但这种额外的风险可能无法接受。在许多服用SSRI的患者中,容易瘀伤的趋势很普遍。TCA和抗精神病药可导致口干或肌肉功能受阻,从而导致吞咽困难。TCA和多巴胺能药物(例如用于治疗帕金森氏病的药物)会引起胃酸反流。

患有胃肠道症状的患者可能不会将这些问题归因于他们正在服用的精神药物,因此,心理学家可以通过了解这一常见问题并向患者询问是否遇到问题来提供帮助。然后可以将症状引起处方者的注意。

3.运动障碍

药物引起的运动障碍的范围从轻度到严重困扰,社交尴尬和功能受损。它们会对生活质量产生负面影响,并可能导致药物不依从。这些是常见问题,尤其是在接受慢性精神分裂症治疗的人群中,这一频率约为60%。疾病包括静坐不全(运动,步伐,行走,晃动或敲击的痛苦),迟发性运动障碍(非自愿运动通常影响口和舌,但可能涉及身体的其他部位),其他运动障碍,例如舞蹈病(舞蹈类的舞蹈运动)。腿和手)或抽动,肌张力障碍(另一种运动异常,包括不自主,困扰,可能疼痛的肌肉收缩或痉挛)和帕金森综合症(震颤,僵硬,运动减慢,面部不动和其他帕金森氏样症状)。

这些疾病相对常见,可以急性发作(数小时或数天)或仅在长期使用某些药物后出现。在这两种情况下,抗精神病药和多巴胺能止吐(抗恶心)药物(例如洛哌丁胺)都会引起运动障碍,这是因为它们会阻止大脑中控制运动功能的多巴胺的作用。应当指出,非典型(较新的,第二代)抗精神病药以及较旧的典型抗精神病药可能会发生运动变化,并且频率可能相同。非典型药物起初以较低的速度引起运动问题,但后来的研究表明,这可能是由于开出比典型抗精神病药剂量低的非典型抗精神病药的趋势。

运动障碍与其他精神药物有关,包括锂,SSRITCA,抗癫痫药(用作情绪稳定剂)和精神兴奋剂。震颤是与这些药物有关的最常见症状,但也可以经历各种运动障碍。

治疗选择有限,可能取决于运动障碍。如果认为伤害不值得带来好处,则可以减少或停止使用违禁药物,这通常会改善病情,尽管对于慢性迟发性运动障碍患者通常不是这样。其他选择可能涉及切换到不同但相关的药物,并使用某些可缓解该问题的药物,例如缬氨那嗪治疗迟发性运动障碍或普萘洛尔治疗静坐不稳。心理学家可以通过意识到精神药物的风险,特别是震颤或流口水等轻度症状的风险来提供帮助,这些症状可能是对药物的不良反应,而不是衰老的正常后果。

4.睡眠障碍

各种睡眠障碍,包括难以入睡,难以入睡,早期苏醒,REM睡眠增加或减少,以及噩梦通常与抑郁症,焦虑症和痴呆症等各种精神疾病有关。通常开处方精神药物来帮助治疗睡眠障碍,但它们也可能是睡眠障碍的原因,或者可能加剧现有的睡眠问题。药物至少有四种干扰睡眠的方式:1)失眠,2)失眠,3)睡眠结构改变和4)中枢神经系统(CNS)抑郁症导致或加重呼吸暂停。

在各种精神药物中都可以看到对睡眠的影响,包括所有抗抑郁药,抗精神病药,精神刺激药和苯二氮卓类药物。常见机制是药物对组胺受体,GABA受体或胆碱能受体的影响,但对血清素能或去甲肾上腺素能受体的影响也可能起作用。药物还可能以目前尚不了解的方式促进清醒或困倦。尽管还不清楚确切的机制,但增加去甲肾上腺素的药物(例如SNRI)可能会通过增加噩梦的频率来影响睡眠。有时药物的作用是不可预测的。例如,一些患者可能发现SSRI使他们感到困倦,而其他患者则感到烦躁而无法入睡。

虽然抗精神病药确实可以镇静,而精神刺激药可以可靠地刺激,但有时药物的作用是矛盾的。例如,苯二氮卓类药物通常通过抑制中枢神经系统引起嗜睡,但有时患者会变得烦躁甚至躁狂。如果不进行多导睡眠图检查,就很难诊断睡眠结构的改变,例如快速眼动睡眠或深度睡眠时间的改变,这对大多数患者来说都是不可行的。

由于这种复杂性,关于如何诊断或治疗睡眠问题没有很多硬性规定。心理学家需要意识到精神疾病和睡眠障碍之间的任何既存关联,还需要了解精神药物可能影响睡眠的方式。仔细记录病史以记录睡眠问题的发作,以确定问题和药物之间是否存在联系。当怀疑药物引起的睡眠问题时,应提醒患者的开药者。

心理学家应意识到阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素,例如年龄较大,体重过重,频繁打and,抽烟,睡眠中断和不清醒。呼吸暂停会导致各种医学问题,痴呆症甚至死亡,并且使用镇静药物会使病情恶化。如果怀疑,进行呼吸暂停测试是值得的,而且费用不便。药剂师,睡眠医学专家和神经科医生可能是有用的专业人士,可以向他们咨询以帮助弄清可能出现的复杂医学和药理问题。

5.性副作用

讨论中包括了精神药物的性副作用,这并不是因为它们的危险性(尽管普林精神病是与某些精神药物相关的罕见和潜在危险状况),而是因为它们的发生频率以及专业人员忽略或减少它们的趋势。症状通常包括对性失去兴趣,无法体验性高潮或无法勃起。性功能障碍是治疗不依从的最常见原因之一。可以理解的原因是:尽管苦难使患者决定寻求治疗,但性爱可能是该人仍然可以体验的少数乐趣之一,更不用说增强性爱价值并消除性能力的关系了。体验这些好处,无论是无意的,都是有害的。

这个主张几乎没有争议,那么为什么这个问题在治疗中经常被解决呢?部分原因是患者和/或开药者可能由于不适而谈论性行为。承认性功能问题可能会令人尴尬。其他原因包括患者可能不会将性兴趣或性行为问题归因于药物,而是可能将其归咎于抑郁症或人际关系问题,或者处方者认为治疗心理健康问题的益处大于任何性功能障碍。与抑郁相比,有一种使性的重要性降至d的趋势,例如,抑郁症在功能上受到损害,并且被认为更重要,例如无法履行工作和家庭责任。从理智上讲,这可能是正确的风险/收益结论,

性功能障碍的背后机制尚不完全清楚。研究人员还试图质疑功能障碍和精神药物之间的关联是因果关系还是仅仅是相关关系。患有精神疾病的人是否更容易失去性欲?答案似乎是精神药物确实会引起性功能障碍,尽管并非每一种性功能障碍都是由药物引起的。当它是药物诱导的时,功能障碍的可能原因通常被认为与5-羟色胺水平的改变有关,因为罪魁祸首通常是改变5-羟色胺水平的抗抑郁药。MAOISSRISNRITCA是引起性功能障碍的所有抗抑郁药,但抗精神病药也是众所周知的犯罪者。多巴胺和乙酰胆碱受体的阻滞也可能起作用。

曲唑酮(Desyrel)在极少数情况下会引起男性阴茎异常勃起,表现为痛苦且持续数小时的勃起。为了防止对阴茎的长期损害,必须进行医疗和可能的外科手术干预。

幸运的是,药物引起的性功能障碍通常可以通过降低剂量或停用药物来逆转。在性功能下降的情况下,在可行的情况下,将药物改为血清素能水平较低的药物可能是另一种选择。安非他酮作为去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRI),对5-羟色胺的影响最小,通常被认为是安全的抗抑郁药物,对性功能障碍的风险很小。但是安非他酮可能不适合患有躁狂症的人,并且可能引起躁动和失眠。较新的非典型抗抑郁药,如维拉唑酮或伏替西汀具有更复杂的作用机理,通常涉及部分5-羟色胺受体的激动作用或部分阻断作用。人们希望这种对5-羟色胺的调节作用能够减少性副作用的发生。有理由相信情况确实如此,但重要的是要记住,使用新药仍会发生性功能障碍。有研究表明,米氮平(Remeron)可以改善抑郁症男性和女性的性功能。心理学家通常精通处理与患者有关性行为的不舒服或尴尬的谈话,因此可以在教育患者性功能障碍的风险方面发挥重要作用,并可以为谈论潜在的令人尴尬的问题提供安全的空间,而这些问题可能会被人们忽略开处方者。有研究表明,米氮平(Remeron)可以改善抑郁症男性和女性的性功能。心理学家通常精通处理与患者有关性行为的不舒服或尴尬的谈话,因此可以在教育患者性功能障碍的风险方面发挥重要作用,并可以为谈论潜在的令人尴尬的问题提供安全的空间,而这些问题可能会被人们忽略开处方者。有研究表明,米氮平(Remeron)可以改善抑郁症男性和女性的性功能。心理学家通常精通处理与患者有关性行为的不舒服或尴尬的谈话,因此可以在教育患者性功能障碍的风险方面发挥重要作用,并可以为谈论潜在的令人尴尬的问题提供安全的空间,而这些问题可能会被人们忽略开处方者。

避免药物不良反应的提示

本文涉及许多常见和罕见的药物不良反应,但绝不是全部。偶尔还会发现新的ADR,因此对于心理学家来说,掌握新兴研究至关重要。存在许多资源可以实现此目标。访问“ FDA MedWatch”网站(https://www.fda.gov/safety/medwatch-fda-safety-information-and-adverse-event-reporting-program)将会提供一个机会来注册来自FDA在对药物出现新的担忧时得到认可。订阅《The Carlat Report》等出版物,该杂志因不受制药业的财务支持而闻名,或者订阅《Psychiatric Times》(https://www.psychiatrictimes.com/)是一种了解精神病学X动态的方法,包括有关ADR的新旧研究。基于网络的心理药物研究所(https://psychopharmacologyinstitute.com/)是一个相对较新的资源,提供有关包括药物安全性在内的各种主题的免费和付费内容。

心理学家应参加有关心理药理学的继续教育课程。许多州将接受在AMA认可的课程中获得的学分,特别是如果它们与心理学实践有关(宜昌心理咨询学药理学当然如此)。对于最渴望知识的心理学家,有几所学校提供临床心理学药理学(MSCP)硕士学位,这是专门为临床心理学家设计的教育课程,其中有几所获得了美国心理学会的认可。

刚接触该领域的心理学家最初可能会因要吸收的信息量而感到不知所措,但是不断访问一些可信赖的资源可提供急需的临床指导。在医疗机构工作的心理学家有责任保持有关精神药物临床使用的X知识。

以下是一些技巧的集合,可帮助您识别,预防或解决可疑的ADR

 

请记住询问患者正在服用的所有药物,并特别查询非处方药,草药或补品。问问他们是如何服用的,目的是什么,而不仅仅是处方。确保开处方者了解所有这些信息。

 

 

养成问服用精神药物的患者的习惯,自从我们上次讲话以来,您是否注意到身体或精神上有任何变化?” 这个问题回避了副作用的概念,因为患者可能不会将健康改变归因于药物。

 

 

注意老年人,儿童,某些种族少数群体,服用多种药物的人以及患有多种或慢性健康问题的人群,其发生ADR的风险较高。尽管有一些药物遗传学测试旨在确定药物代谢中的遗传介导差异是否影响药物反应,但此时应以极大的怀疑和谨慎态度来解释此类测试。

 

 

当开具治疗窗口狭窄的药物(例如锂,TCAMAOI)时,应特别注意副作用的出现。

 

 

警惕药物相互作用或处方药与非处方药之间的相互作用。在线互动检查器可能会提供帮助。

 

 

在您的知识和能力范围内,使患者了解他们正在服用或考虑服用的药物,它们的工作原理以及益处和风险。您有责任提供准确的,基于科学的信息,以帮助患者做出明智的医疗决定。

 

 

不要害怕教育医学专家有关精神药物的知识。许多非精神科医生在他们的教育中接触精神药物的机会非常有限,并且可能会欣赏更多的专家知识。尊重他人,并在适当时提出适当建议。目标是合作而不是竞争。提倡良好的开药习惯,例如:

 

 

在考虑包括甲状腺功能在内的精神药物时,应进行全面的实验室工作,以排除某些医学原因并确定基线。

 

 

在开始对心脏有潜在影响的药物之前和之后的心电图测试,尤其是在高危患者中。

 

 

顺序启动和停止多种药物,而不是同时启动或停止一种以上药物。

 

 

谨慎,保守地开具可能形成习惯的药物处方。

 

 

将处方药与心理疗法或其他行为干预措施相结合,因为单一药物疗法本身很少是足够的。

 

 

 

 

 

 


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